近日，國家醫保局推出了《醫療保障法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《征求意見(jiàn)稿》”），這一法案的推出不僅是鞏固了前期的主要改革成果，也為之后的改革奠定了堅實(shí)的基礎。
深化保障是整個(gè)法案的重點(diǎn)，通過(guò)強化籌資來(lái)加強醫保的體量，通過(guò)醫藥招采和服務(wù)價(jià)格改革來(lái)對醫療市場(chǎng)進(jìn)行結構化調整，提供更好的公共管理服務(wù)和基金管理，并強化對醫?；鸬谋O管。提高醫保體量才能更好的應對風(fēng)險，優(yōu)化醫保資金使用效率和結構是為了保證醫保資金花在刀刃上，而做好公共管理服務(wù)則是重要的便民舉措，有效的提高醫保的可及性，強化基金監管則是保證醫保的安全性。本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，這些都是緊緊圍繞著(zhù)保障的進(jìn)一步深化來(lái)展開(kāi)。
《征求意見(jiàn)稿》分為八個(gè)部分，覆蓋較為全面，但核心在于第二到第六章，重點(diǎn)在于籌資和待遇、醫藥服務(wù)和公共服務(wù)及監管。尤其以強化籌資、深化保障和醫藥結構化調整為三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。
首先，從強化籌資來(lái)看，明確了職工醫保和居民醫保的界限，但沒(méi)有強調強制參保。職工醫保都是通過(guò)用人單位進(jìn)行代扣代繳，總體參保率較高，但存在未按實(shí)際工資足額繳納的問(wèn)題。隨著(zhù)社保由稅務(wù)局代扣代繳之后，醫保繳納的足額問(wèn)題將逐步得到解決。但對于居民醫保來(lái)說(shuō)，如果不強制參保，要保證參保率的提升仍需要持續的說(shuō)服和教育的工作，如何保證和提升居民醫保的征繳仍然是一個(gè)長(cháng)期的工作。
除了明確區分職工醫保和居民醫保之外，對龐大的個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人群明確了鼓勵其參加職工醫保：“鼓勵無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員）參加職工基本醫療保險?！?/span>
由于靈活就業(yè)人群和個(gè)體工商戶(hù)并不屬于弱勢群體，如果像老年人、未成年人和低收入人群那樣參加居民醫保，勢必加大財政負擔，他們更適合成為職工醫保的一部分。但這一龐大的群體如何參加職工醫保也需要有一個(gè)明確的規定，《征求意見(jiàn)稿》強調了“以個(gè)人身份參加職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員，基本醫療保險費由個(gè)人繳納”這一原則。至于其他不是以個(gè)人身份加入的，則企業(yè)也需要承擔其醫保繳納的義務(wù)。
因此，從市場(chǎng)趨勢來(lái)看，將個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人群納入職工醫保會(huì )成為下一個(gè)籌資重點(diǎn)。根據不完全統計，靈活就業(yè)人群超過(guò)2億，目前以居民醫保為主，推動(dòng)其加入職工醫保將帶來(lái)很大的增量。當然，多層次醫療保障體系中的商業(yè)保險也會(huì )在其中發(fā)揮作用，隨著(zhù)面向靈活就業(yè)人員的專(zhuān)屬商業(yè)養老險試點(diǎn)，未來(lái)有條件的企業(yè)也可能在醫保之外采購面向靈活就業(yè)人員的補充醫療商業(yè)保險。
其次，從深化保障來(lái)看，主要強調多層次醫療保障，對從基本醫保一直到慈善都做了較為明確的規定。所謂多層次的醫療保障，《征求意見(jiàn)稿》在第二條給出了明確的界定：“國家建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫療保障制度體系?！?/span>
第一，對基本醫保來(lái)說(shuō)，明確了支付的標準和范圍，其中尤其值得注意的是：“國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責組織制定國家基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施等目錄和支付標準，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整?！彪m然各個(gè)省市制定補充標準和范圍，但總的醫保報銷(xiāo)項目和標準都是由國家局制定，地方只能在這個(gè)范圍內進(jìn)行調整而不能自行增加。這與2019年的醫保待遇清單的文件相一致。
《征求意見(jiàn)稿》再次強調了醫保不報銷(xiāo)的范圍，其中明確了“公衛支出、體育健身、養生保健消費、健康體檢”這些都不在醫保覆蓋的范圍內。雖然輿論有將體檢納入醫保的建議，但考慮到我國醫保繳納水平不高，且體檢在預防中的作用較為有限，并不適合將其納入醫保。
另外，考慮到未來(lái)可能面臨公衛的挑戰，第十六條提出了：“遇到對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響時(shí)，基本醫療保險基金不予支付范圍經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調整?！边@是吸取疫情的經(jīng)驗而催生的條款，醫保的安全托底網(wǎng)的價(jià)值進(jìn)一步得到了體現。
第二，在醫療救助這一托底網(wǎng)領(lǐng)域，《征求意見(jiàn)稿》中有兩點(diǎn)值得關(guān)注：救助的范圍和資金來(lái)源。在救助范圍內，“為符合醫療救助條件的困難人員實(shí)施資助參保和直接醫療費用救助”，也就是說(shuō)，救助資金可以資助參保，成為居民醫保的參保費用。二是給出了明確的資金來(lái)源，“醫療救助基金通過(guò)財政補助、彩票公益金、社會(huì )捐贈等多渠道籌集”。醫療救助資金不僅來(lái)自財政，也可來(lái)自其他渠道，這為拓寬救助資金的來(lái)源提供了法律依據。
第三，給出了補充醫保的涵蓋范圍：“補充醫療保險主要包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險等”。除了大病保險，補充醫保的其他范疇開(kāi)展的并不廣，未來(lái)對于職工和公務(wù)員的補充醫保如果擴展，將成為醫保的有力補充。
第四，對于商業(yè)健康險，《征求意見(jiàn)稿》最值得關(guān)注的是“國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)規范商業(yè)健康保險管理，推進(jìn)商業(yè)健康保險有序發(fā)展”。這意味著(zhù)醫保也將成為商業(yè)健康險的監管方，這對現有的保險監管體系會(huì )產(chǎn)生很大的影響。由于醫保不是商保的監管者，在面對諸如惠民保這樣的產(chǎn)品上，醫保只能較為被動(dòng)的提供背書(shū)，而不能直接提出監管意見(jiàn)。不過(guò)，如果醫保要監管商保，監管的界限和具體內容的厘定很關(guān)鍵，這涉及到不同監管部門(mén)間的權責區分。
《征求意見(jiàn)稿》也“鼓勵用人單位和城鄉集體經(jīng)濟組織按照規定為職工和成員購買(mǎi)商業(yè)健康保險”。不過(guò)，這一鼓勵并沒(méi)有具體的刺激措施。目前企業(yè)補充醫療保險市場(chǎng)已經(jīng)飽和，市場(chǎng)競爭較為激烈，除非有更多政策利好，這一市場(chǎng)很難獲得快速增長(cháng)。
第五，在慈善的表述中添加了對互助的支持，“統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發(fā)展”?；ブ谶^(guò)去幾年獲得較快發(fā)展，但隨著(zhù)監管的強化，商業(yè)化的大型互助平臺正在逐步關(guān)閉。這里的表述應該是支持的慈善性質(zhì)的互助，而不是為保險銷(xiāo)售導流的互助，慈善型互助模式未來(lái)會(huì )在監管的要求下如何發(fā)展值得關(guān)注。
最后，鞏固和推進(jìn)醫藥結構化改革。自從2018年國家醫保局成立以來(lái)，醫藥集采成為最受市場(chǎng)關(guān)注的政策?！墩髑笠庖?jiàn)稿》明確了集采將成為法律并長(cháng)期執行下去，也規定了圍繞集采所進(jìn)行的一系列政策的合法性。
第一，集采是由國家建立，醫保部門(mén)制定并監督實(shí)施，同時(shí)指導集采平臺建設。這里明確了集采制度是由國家制定的，醫保部門(mén)主要負責制定、監督和實(shí)施。由于集采主要通過(guò)各個(gè)平臺來(lái)進(jìn)行，醫保部門(mén)對集采平臺的建設負有指導責任。
對于以公立醫院為主體的集采，政府對非公機構沒(méi)有強制要求，但“國家鼓勵非公立醫療機構參與藥品、醫用耗材集中采購”。其實(shí)，如果醫保支付價(jià)最終完全落地，非公醫療機構是否參加集采的結果都是一樣的，因為集采價(jià)就是醫保支付價(jià)，如果要使用醫保，非公醫療機構在醫藥產(chǎn)品上獲得的醫保價(jià)格與公立醫院是一致的。
第二，為了保證集采實(shí)施的可持續性，在第三十四條規定了相關(guān)的配套舉措。這主要包括“醫療保障行政部門(mén)負責開(kāi)展藥品和醫用耗材成本價(jià)格調查，實(shí)施醫藥價(jià)格和招標采購信用評價(jià)制度，依法加強對以?xún)r(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫療保障基金的違法行為的監督檢查”。這里分為三點(diǎn)，層層遞進(jìn)，一是對藥耗的成本進(jìn)行調查，掌握成本數據才能在集采價(jià)格的談判上占據主動(dòng)。二是價(jià)格和招采的信用評價(jià)制度，這有助于對企業(yè)進(jìn)行分類(lèi)分級管理，不僅明確準入資質(zhì)，也及時(shí)掌控企業(yè)參與招采的動(dòng)向，有助于在集采中對參與者進(jìn)行整體評估。最后，對違法行為進(jìn)行懲戒。
除了對醫藥集采進(jìn)行規定，《征求意見(jiàn)稿》在第三十四條對醫療服務(wù)價(jià)格也做了相關(guān)規定，這包括“醫療保障行政部門(mén)應當建立醫療服務(wù)價(jià)格宏觀(guān)管理、分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調整、監測考核機制，確定醫療服務(wù)定調價(jià)程序，對醫療機構開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格監測、指導、檢查、成本調查和考核”。未來(lái)對醫療服務(wù)價(jià)格也會(huì )進(jìn)行持續價(jià)格監測和檢查等舉措，這意味著(zhù)醫療服務(wù)價(jià)格未來(lái)動(dòng)態(tài)調整也將到來(lái)。
總體來(lái)看，《征求意見(jiàn)稿》不僅涵蓋較為全面，將對醫保的整體發(fā)展和醫藥市場(chǎng)未來(lái)的發(fā)展帶來(lái)持續而深遠的影響。
