醫保法征求意見(jiàn)稿出臺 深化保障是重點(diǎn)

2021-06-23 | 行業(yè)新聞 返回列表

近日,國家醫保局推出了《醫療保障法(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《征求意見(jiàn)稿》”),這一法案的推出不僅是鞏固了前期的主要改革成果,也為之后的改革奠定了堅實(shí)的基礎。


深化保障是整個(gè)法案的重點(diǎn),通過(guò)強化籌資來(lái)加強醫保的體量,通過(guò)醫藥招采和服務(wù)價(jià)格改革來(lái)對醫療市場(chǎng)進(jìn)行結構化調整,提供更好的公共管理服務(wù)和基金管理,并強化對醫?;鸬谋O管。提高醫保體量才能更好的應對風(fēng)險,優(yōu)化醫保資金使用效率和結構是為了保證醫保資金花在刀刃上,而做好公共管理服務(wù)則是重要的便民舉措,有效的提高醫保的可及性,強化基金監管則是保證醫保的安全性。本質(zhì)上來(lái)說(shuō),這些都是緊緊圍繞著(zhù)保障的進(jìn)一步深化來(lái)展開(kāi)。


《征求意見(jiàn)稿》分為八個(gè)部分,覆蓋較為全面,但核心在于第二到第六章,重點(diǎn)在于籌資和待遇、醫藥服務(wù)和公共服務(wù)及監管。尤其以強化籌資、深化保障和醫藥結構化調整為三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。


首先,從強化籌資來(lái)看,明確了職工醫保和居民醫保的界限,但沒(méi)有強調強制參保。職工醫保都是通過(guò)用人單位進(jìn)行代扣代繳,總體參保率較高,但存在未按實(shí)際工資足額繳納的問(wèn)題。隨著(zhù)社保由稅務(wù)局代扣代繳之后,醫保繳納的足額問(wèn)題將逐步得到解決。但對于居民醫保來(lái)說(shuō),如果不強制參保,要保證參保率的提升仍需要持續的說(shuō)服和教育的工作,如何保證和提升居民醫保的征繳仍然是一個(gè)長(cháng)期的工作。


除了明確區分職工醫保和居民醫保之外,對龐大的個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人群明確了鼓勵其參加職工醫保:“鼓勵無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員)參加職工基本醫療保險?!?/span>


由于靈活就業(yè)人群和個(gè)體工商戶(hù)并不屬于弱勢群體,如果像老年人、未成年人和低收入人群那樣參加居民醫保,勢必加大財政負擔,他們更適合成為職工醫保的一部分。但這一龐大的群體如何參加職工醫保也需要有一個(gè)明確的規定,《征求意見(jiàn)稿》強調了“以個(gè)人身份參加職工基本醫療保險的靈活就業(yè)人員,基本醫療保險費由個(gè)人繳納”這一原則。至于其他不是以個(gè)人身份加入的,則企業(yè)也需要承擔其醫保繳納的義務(wù)。


因此,從市場(chǎng)趨勢來(lái)看,將個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人群納入職工醫保會(huì )成為下一個(gè)籌資重點(diǎn)。根據不完全統計,靈活就業(yè)人群超過(guò)2億,目前以居民醫保為主,推動(dòng)其加入職工醫保將帶來(lái)很大的增量。當然,多層次醫療保障體系中的商業(yè)保險也會(huì )在其中發(fā)揮作用,隨著(zhù)面向靈活就業(yè)人員的專(zhuān)屬商業(yè)養老險試點(diǎn),未來(lái)有條件的企業(yè)也可能在醫保之外采購面向靈活就業(yè)人員的補充醫療商業(yè)保險。


其次,從深化保障來(lái)看,主要強調多層次醫療保障,對從基本醫保一直到慈善都做了較為明確的規定。所謂多層次的醫療保障,《征求意見(jiàn)稿》在第二條給出了明確的界定:“國家建立以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業(yè)健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫療保障制度體系?!?/span>


第一,對基本醫保來(lái)說(shuō),明確了支付的標準和范圍,其中尤其值得注意的是:“國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責組織制定國家基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目、醫療服務(wù)設施等目錄和支付標準,實(shí)行動(dòng)態(tài)調整?!彪m然各個(gè)省市制定補充標準和范圍,但總的醫保報銷(xiāo)項目和標準都是由國家局制定,地方只能在這個(gè)范圍內進(jìn)行調整而不能自行增加。這與2019年的醫保待遇清單的文件相一致。


《征求意見(jiàn)稿》再次強調了醫保不報銷(xiāo)的范圍,其中明確了“公衛支出、體育健身、養生保健消費、健康體檢”這些都不在醫保覆蓋的范圍內。雖然輿論有將體檢納入醫保的建議,但考慮到我國醫保繳納水平不高,且體檢在預防中的作用較為有限,并不適合將其納入醫保。


另外,考慮到未來(lái)可能面臨公衛的挑戰,第十六條提出了:“遇到對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響時(shí),基本醫療保險基金不予支付范圍經(jīng)法定程序,可做臨時(shí)調整?!边@是吸取疫情的經(jīng)驗而催生的條款,醫保的安全托底網(wǎng)的價(jià)值進(jìn)一步得到了體現。


第二,在醫療救助這一托底網(wǎng)領(lǐng)域,《征求意見(jiàn)稿》中有兩點(diǎn)值得關(guān)注:救助的范圍和資金來(lái)源。在救助范圍內,“為符合醫療救助條件的困難人員實(shí)施資助參保和直接醫療費用救助”,也就是說(shuō),救助資金可以資助參保,成為居民醫保的參保費用。二是給出了明確的資金來(lái)源,“醫療救助基金通過(guò)財政補助、彩票公益金、社會(huì )捐贈等多渠道籌集”。醫療救助資金不僅來(lái)自財政,也可來(lái)自其他渠道,這為拓寬救助資金的來(lái)源提供了法律依據。


第三,給出了補充醫保的涵蓋范圍:“補充醫療保險主要包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險等”。除了大病保險,補充醫保的其他范疇開(kāi)展的并不廣,未來(lái)對于職工和公務(wù)員的補充醫保如果擴展,將成為醫保的有力補充。


第四,對于商業(yè)健康險,《征求意見(jiàn)稿》最值得關(guān)注的是“國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)規范商業(yè)健康保險管理,推進(jìn)商業(yè)健康保險有序發(fā)展”。這意味著(zhù)醫保也將成為商業(yè)健康險的監管方,這對現有的保險監管體系會(huì )產(chǎn)生很大的影響。由于醫保不是商保的監管者,在面對諸如惠民保這樣的產(chǎn)品上,醫保只能較為被動(dòng)的提供背書(shū),而不能直接提出監管意見(jiàn)。不過(guò),如果醫保要監管商保,監管的界限和具體內容的厘定很關(guān)鍵,這涉及到不同監管部門(mén)間的權責區分。


《征求意見(jiàn)稿》也“鼓勵用人單位和城鄉集體經(jīng)濟組織按照規定為職工和成員購買(mǎi)商業(yè)健康保險”。不過(guò),這一鼓勵并沒(méi)有具體的刺激措施。目前企業(yè)補充醫療保險市場(chǎng)已經(jīng)飽和,市場(chǎng)競爭較為激烈,除非有更多政策利好,這一市場(chǎng)很難獲得快速增長(cháng)。


第五,在慈善的表述中添加了對互助的支持,“統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發(fā)展”?;ブ谶^(guò)去幾年獲得較快發(fā)展,但隨著(zhù)監管的強化,商業(yè)化的大型互助平臺正在逐步關(guān)閉。這里的表述應該是支持的慈善性質(zhì)的互助,而不是為保險銷(xiāo)售導流的互助,慈善型互助模式未來(lái)會(huì )在監管的要求下如何發(fā)展值得關(guān)注。


最后,鞏固和推進(jìn)醫藥結構化改革。自從2018年國家醫保局成立以來(lái),醫藥集采成為最受市場(chǎng)關(guān)注的政策?!墩髑笠庖?jiàn)稿》明確了集采將成為法律并長(cháng)期執行下去,也規定了圍繞集采所進(jìn)行的一系列政策的合法性。


第一,集采是由國家建立,醫保部門(mén)制定并監督實(shí)施,同時(shí)指導集采平臺建設。這里明確了集采制度是由國家制定的,醫保部門(mén)主要負責制定、監督和實(shí)施。由于集采主要通過(guò)各個(gè)平臺來(lái)進(jìn)行,醫保部門(mén)對集采平臺的建設負有指導責任。


對于以公立醫院為主體的集采,政府對非公機構沒(méi)有強制要求,但“國家鼓勵非公立醫療機構參與藥品、醫用耗材集中采購”。其實(shí),如果醫保支付價(jià)最終完全落地,非公醫療機構是否參加集采的結果都是一樣的,因為集采價(jià)就是醫保支付價(jià),如果要使用醫保,非公醫療機構在醫藥產(chǎn)品上獲得的醫保價(jià)格與公立醫院是一致的。


第二,為了保證集采實(shí)施的可持續性,在第三十四條規定了相關(guān)的配套舉措。這主要包括“醫療保障行政部門(mén)負責開(kāi)展藥品和醫用耗材成本價(jià)格調查,實(shí)施醫藥價(jià)格和招標采購信用評價(jià)制度,依法加強對以?xún)r(jià)格壟斷、哄抬價(jià)格等方式侵害醫療保障基金的違法行為的監督檢查”。這里分為三點(diǎn),層層遞進(jìn),一是對藥耗的成本進(jìn)行調查,掌握成本數據才能在集采價(jià)格的談判上占據主動(dòng)。二是價(jià)格和招采的信用評價(jià)制度,這有助于對企業(yè)進(jìn)行分類(lèi)分級管理,不僅明確準入資質(zhì),也及時(shí)掌控企業(yè)參與招采的動(dòng)向,有助于在集采中對參與者進(jìn)行整體評估。最后,對違法行為進(jìn)行懲戒。


除了對醫藥集采進(jìn)行規定,《征求意見(jiàn)稿》在第三十四條對醫療服務(wù)價(jià)格也做了相關(guān)規定,這包括“醫療保障行政部門(mén)應當建立醫療服務(wù)價(jià)格宏觀(guān)管理、分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調整、監測考核機制,確定醫療服務(wù)定調價(jià)程序,對醫療機構開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格監測、指導、檢查、成本調查和考核”。未來(lái)對醫療服務(wù)價(jià)格也會(huì )進(jìn)行持續價(jià)格監測和檢查等舉措,這意味著(zhù)醫療服務(wù)價(jià)格未來(lái)動(dòng)態(tài)調整也將到來(lái)。


總體來(lái)看,《征求意見(jiàn)稿》不僅涵蓋較為全面,將對醫保的整體發(fā)展和醫藥市場(chǎng)未來(lái)的發(fā)展帶來(lái)持續而深遠的影響。


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